Então me explico:
Terminei de fazer um laudo de um caso que trato há seis meses. Sempre que narro um caso clínico, procuro ter bem claros dois critérios: 1) a privacidade do paciente e o consequente cumprimento de meu dever ético; 2) o benefício que a informação publicada pode levar à todos os que acompanham meus escritos.
Dentro dessas circunstâncias, vou divulgar uma parte de meu laudo, obviamente omitindo nomes e qualquer meio de identificação. Afinal, creio que, apesar de não ser um tema novo, é pouco difundido e pouco visto pela propria comunidade da saúde. Espero contribuir com profissionais da área, e principalmente com os leitores leigos que podem se deparar com situação semelhante.
.......
CLÍNICA PSICANALÍTICA
LTDA
ALVARÁ Nº 03373843 -
Prefeitura Municipal de Porto Alegre
Fone (51) ...... - .....
CNPJ
06.973.616/0001-25
ANDRÉ LACERDA –
PSICANALISTA
Membro Sociedade
Brasileira de Psicanálise – SBPI (WWW.sbpi.org.br) Registro nº 690
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Caso Clínico:
Paciente
busca nosso atendimento de emergência em 29 de novembro de 2014, após episódio
crítico tendo sido atendido em serviço de emergência (documento em anexo),
tendo como demanda principal, sintomas e perturbações de ordem psico-emocional, cujas causas relacionam-se a
Reação ao stress grave e transtornos
de adaptação (CID - 10 = F43), com consequências que seguramente
desencadearam em Episódio Depressivo
( CID -10 = F32) e
ainda ( como HD) Transtorno
Depressivo Recorrente (CID -10 = F33), que ainda vinculam-se a situação
atual e persistente de pressões exógenas não elaboradas psiquicamente, que via
de regra, podem também desencadear em trauma pós traumático relacionado com o
momento em que vive, assim como situações pesarosas e torturantes com altíssimo
nível de sofrimento.
Considerações:
A grande maioria de estudos e
trabalhos recentes no campo das psicopatologias e do comportamento humano tem
defendido a ideia de que as situações de alta pressão e privação afetiva muitas
vezes podem deflagrar um estado psíquico perturbador ou até mesmo doentio.
O grau de perturbação ambiental que o indivíduo sofreu antes, durante
e depois de traumas de natureza exógena de importância efetiva, influencia
sobremaneira o seu desenvolvimento emocional e possibilita uma estimativa
quanto à futura (no caso de ....., IMEDIATA) necessidade de uma interferência
terapêutica em vez de cuidados comuns.
Verifica-se, que há uma tendência a
se encontrar sintomas ligados a comportamentos impulsivos, agressivos,
antissociais. Observa-se cotidianamente um incremento de queixas de
hipercinesia, condutas destrutivas, dificuldades nas atividades laborais e
problemas de relacionamento com familiares e amigos.
Deve ser levado em conta no caso,
saber-se de que a leitura de uma
repetição de trauma feita pelo aparelho psíquico, muito provavelmente causará o
desencadeamento de uma ou mais psicopatologias.
Hipótese
Diagnóstica:
No caso do paciente em questão, devo
enfatizar que, optei por intensa frequência terapêutica por tempo
indeterminado, considerando, sobretudo, o “poder” avassalador das
psicopatologias referidas (CID F43, F32 e F33 - 10ª Edição) e ainda do
possível TRANSTORNO DE ESTRESSE POS
TRAUMÁTICO, visando a segurança do paciente, e tentando evitar danos
maiores, inclusive a possibilidade de suicídio.
No processo anamnético verifiquei :
1)
O paciente ...... teve atendimento
psiquiátrico do ano de 2002 até 2009 pelo Dr........ , tendo sido
diagnosticado como portador do Transtorno do Pânico (Cid 10 F41.0, sendo que em
diversas ocasiões apresentou relativa incapacitação laboral devido a recaídas
sintomáticas, sem ter nunca solicitado licença laboral. (Anexo declaração do
referido Médico)
2)
Nota-se
que no ano de 2010 e anos seguintes, tendo abandonado tratamento por seu
psiquiatra ter fixado residência no exterior, o paciente passa por diversos
outros profissionais em virtude de crises e quadros considerados graves como
esquizofrenia catatônica, quadro psicótico grave, transtorno do humor, sendo
inclusive diversas vezes ter sido requisitada sua internação psiquiátrica.
(Documentos em anexo)
3)
Que de 2002 até a presente data o paciente
faz tratamento farmacológico de Venlafaxina de 75 a 150 mg ao dia, dependendo
da situação sintomática que se encontra na sua rotina.
4)
Que
SEMPRE, os gatilhos desencadeadores de crises psico emocionais, foram conflitos
originários na sua atividade laboral, em virtude daquilo que os operadores do
Direito chamam hoje de assédio moral, cujas ações no campo jurídico, não raro
tem se estendido para os consultórios de psiquiatras, psicanalista e psicólogos.
Reitero que me refiro á episódios ocorridos em 2002, 2010 e 2014, sendo que
este último foi o motivo do paciente procurar meu atendimento terapêutico.
Contudo, devo sublinhar que os problemas
têm de ser compreendidos e tratados como questões multidisciplinares, pois é a
partir do desempenho das relações parental, social e clínica/terapêutica, que
se organiza a experiência do indivíduo e a qualidade de seu vínculo.
Sabemos
que o desenvolvimento psicossocial e afetivo de uma pessoa depende de múltiplos
fatores, ligados a hereditariedade e principalmente à sua experiência com o
ambiente que o cerca.
Fundamentação Teórica:
O Transtorno de
Estresse pós Traumático ou TEPT é uma reação do organismo parecida com a Síndrome do Pânico, porém com
uma característica importante:
É uma reação a acontecimento inesperado,
ameaçador, imprevisível e traumático, por exemplo: Combate, sequestro, prisão,
assalto, estupro, acidente, agressão física ou moral, etc.
Um diagnóstico
preocupante, um resultado de exame de laboratório que indique doença grave, uma
cirurgia difícil, um pós operatório complicado, uma perda financeira ou afetiva,
incêndio, inundação, terremoto, combate.
Também pode
desenvolver quando a pessoa testemunha ou fica sabendo de uma experiência
semelhante que ocorreu com outra pessoa de sua família ou de seu
relacionamento.
Sintomas
do Estresse pós Traumático:
Taquicardia, sudorese, falta de ar, tremor,
fraqueza nas pernas, ondas de frio ou de calor, tontura, sensação de que o
ambiente está estranho, de que vai desmaiar, de que vai ter um infarto, de uma
pressão na cabeça, de que vai "ficar louco", de que vai engasgar com
alimentos, assim como crises noturnas de acordar sobressaltado com o coração
disparando e com sudorese intensa, diarreias, sintomas de uma Labirintite,
pensamentos que não saem da cabeça de que poderiam ter doenças graves mesmo que
todos os exames sejam normais ou de que poderiam fazer mal a si mesmo ou a
outras pessoas e mais:
Pesadelos e terrores noturnos relacionados com
o evento traumático.
Flash Backs (a pessoa tem a sensação de estar
vendo ou vivenciando a mesma situação, como uma cena de filme).
Com o passar do tempo, o paciente de Estresse
pós Traumático ou TEPT desenvolve um estado
depressivo crônico com apatia, irritabilidade, desinteresse, diminuição
de memória e culpa, diminuição de rendimento escolar e profissional, isolamento
social, desesperança com relação a planos de vida de antes do evento
traumático.
Algo que lembrar a
situação desencadeante pode causar ataques de ansiedade.
A pessoa passa a
evitar situações que possam lembrar o evento que provocou o Estresse pós
Traumático.
O
transtorno de estresse pós-traumático pode ser entendido como a perturbação psíquica
decorrente e relacionado a um evento fortemente ameaçador ao próprio paciente
ou sendo este apenas testemunha da tragédia.
O
transtorno consiste num tipo de recordação que é melhor definido como
revivescência pois é muito mais forte que uma simples recordação. Na
revivescência além de recordar as imagens o paciente sente como se estivesse
vivendo novamente a tragédia com todo o sofrimento que ela causou
originalmente. O transtorno então é a recorrência do sofrimento original de um
trauma, que além do próprio sofrimento é desencadeante também de alterações
neurofisiológicas e mentais.
Diagnóstico
O primeiro aspecto a ser
definido é a existência de um evento traumatizante. Aquele suficientemente
marcante, não havendo dúvidas quanto a ser ameaçador à vida ou à integridade
individual, como os sequestros, assaltos violentos, estupro.
Há, contudo certos eventos que podem não ser
considerados graves como um acidente de carro sem vítimas. Mesmo assim caso uma
pessoa venha a apresentar o quadro de estresse pós-traumático perante uma situação
que poderia não ser considerada forte o suficiente para causar danos à maioria
das pessoas, pode causar danos para outras.
Com certeza, um evento marcante, fora da
rotina, que de alguma forma represente uma ameaça, tem que ter acontecido: sem
isso não será possível fazer o diagnóstico, pois a definição dele envolve o
evento externo.
Os sintomas têm que estar diretamente
relacionados ao evento estressante, as imagens, as recordações e as
revivescência têm que ser a respeito do ocorrido e não sobre outros fatos
quaisquer ainda que ameaçadores.
Para o
diagnóstico é essencial que a pessoa tenha experimentado ou testemunhado um
evento traumatizante ou gravemente ameaçador.
Quando
esse evento ocorre é necessário também que a pessoa tenha apresentado uma
resposta marcante de medo, desesperança ou horror imediatamente após o evento
traumático. Depois isso o indivíduo deve passar a ter recordações vivas,
intrusivas (involuntárias e abruptas) do evento, incluindo a recordação do que
pensou, sentiu ou percebeu enquanto vivia o evento traumático.
Podem ocorrer pesadelos baseados no tema.
Sentir como se o evento fosse acontecer de novo, chegando a comportar-se como
se estivesse de fato vivendo de novo o evento traumático. Nesses eventos é
possível que o paciente tenha flashbacks ou alucinações com as imagens do
evento traumático.
As situações que lembram o evento causam
intenso sofrimento e são evitadas. Ter de expor-se novamente ao local pode ser
insuportável para o paciente. Por isso o paciente passa a evitar os assuntos
que lembrem o evento, como também as conversas, pessoas, objetos e sensações,
tudo que se relacione ao trauma.
A recordação dos aspectos essenciais do trauma
pode também ser apagada da memória. A pessoa pode afastar-se do convívio social
e outras atividades mesmo que não relacionadas ao evento. Pode passar a
sentir-se diferente das outras pessoas.
Pode passar a ter dificuldade de sentir
determinadas emoções, como se houvesse um embotamento geral dos afetos. Pode
passar a encarar as coisas com uma perspectiva de futuro mais restrita,
passando a viver como se fosse morrer dentro de poucos anos, sem que exista
nenhum motivo para isso.
Outros
sintomas podem ser também insônia, irritabilidade, dificuldade de concentração,
respostas exageradas a estímulos normais ou banais.
Para se fazer o diagnóstico é preciso que esses sintomas estejam presentes por
no mínimo um mês. Caso o tempo seja inferior a isso não significa que a pessoa
não teve nada, só não se pode dar esse diagnóstico.
Certos sintomas não compõem o
diagnóstico, mas podem ser encontrados nos paciente com estresse pós-traumático
como dor de cabeça, problemas gastrintestinais, problemas imunológicos,
tonteiras, dores no peito, desconfortos.
O transtorno de estresse pós-traumático é
provavelmente um transtorno muito comum, porém pouco conhecido, como nas
décadas passadas foram desconhecidos porém freqüentes os transtornos de pânico,
fobia social, obsessivo compulsivo.
O
estresse pós-traumático se diferencia dos demais transtornos de ansiedade e da
maioria dos transtornos mentais por ser causado a partir de um fator externo.
O aparato mental do homem é capaz de lidar com
situações estressantes sem que isso deixe cicatrizes, da mesma forma que os
vasos sanguíneos são capazes de suportar elevações da pressão arterial durante
o exercício físico normalmente.
Há, contudo limites a partir dos quais o
funcionamento mental fica perturbado. Provavelmente isso ocorre quando os
mecanismos de enfrentamento e suporte contra estresse são fracos ou quando os
estímulos são fortes demais.
Quando surgirá o transtorno não podemos saber,
o fato de uma pessoa ter passado por um trauma não significa necessariamente
que ela terá estresse pós-traumático.
Observa-se
que num mesmo evento, algumas pessoas podem apresentar esse transtorno e outras
não. Essas variações nos levam a julgar que existem também predisposições
pessoais a este problema, o que de fato tem sido constatado.
Pessoas
com outros problemas de ansiedade prévios apresentam maior susceptibilidade a
desenvolverem o estresse pós-traumático.
Qualquer
pessoa pode desenvolver estresse pós-traumático, desde uma criança até um
ancião. Os sintomas não surgem necessariamente logo após o evento, podem levar
meses. O intervalo mais comum entre evento traumatizante e o início dos
sintomas são três meses. Muitas pessoas se recuperam dos sintomas em seis meses
aproximadamente, outras podem ficar com os sintomas durante anos.
Transtorno de estresse pós-traumático: uma
neurose de guerra em tempos de paz
Como compreender e
tratar pacientes que foram vítimas de episódios violentos, como estupro,
assalto, sequestro? Quais as consequências psicológicas desses eventos?
Vejamos a visão
psicanalítica sobre o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), já reconhecido
internacionalmente como doença.
Trata-se de um tema
que foi historicamente importante para o desenvolvimento da Psicanálise, pois
se percebeu que os sintomas apresentados pelos pacientes que sofriam de neurose
traumática não podiam ser explicados pela teoria usual, ou seja, como uma
manifestação simbólica de algum conflito inconsciente.
Apesar disso, o TEPT parece ter sido deixado
de lado com o tempo. Preocupados com a responsabilidade do profissional de
saúde em uma realidade em que a violência se faz cada vez mais presente e muito
se debate o funcionamento mental do criminoso, mas se deixa de lado as consequências
na psique da vítima, os autores oferecem compreensões teóricas e propostas de
intervenção.
Devemos num primeiro
momento rever a descrição do transtorno e, considerando a definição da CID-10
como vaga demais, explicar fatores como a experiência (resultante do evento
factual que não é elaborado e da vivência) e também quais episódios da
realidade poderiam ter maior capacidade traumática.
Pode-se começar
vislumbrando a origem do TEPT na frustração libidinal associada a uma situação
de perigo, de maneira que uma situação pode tornar-se um trauma quando o perigo
presente nela excede as capacidades individuais de enfrentá-lo.
Em relação aos
sintomas, detalhamos os critérios do DSM-IV, visto como mais específico se
comparado com a CID-10, tomando o cuidado de diferenciar o TEPT do Transtorno
Dissociativo.
Já em relação à prevalência, existem pesquisas
que indicam que quantidades significativas de pessoas não conseguem se
restabelecer por conta própria após alguns meses do evento, considerando cinco
fases de resposta ao trauma.
Em casos crônicos, o
TEPT pode permanecer por muitos anos, especialmente quando o episódio violento
foi provocado por humanos, fazendo o indivíduo remodelar sua vida de maneira a
evitar situações perigosas.
Importante, apresentar e discutir outros
transtornos associados ao TEPT e como se dá a comorbidade.
Com relação às bases biológicas do transtorno de
estresse pós-traumático, visando a uma interação entre estruturas
teóricas diferentes, podemos verificar o transtorno como uma falha do organismo
em se recuperar de eventos marcantes.
Entre os neurotransmissores importantes no
quadro, destacamos o cortisol, um mediador da resposta de estresse, que possui
relação com as memórias intensas e inapropriadas do episódio.
Como o cortisol se
apresenta em quantidade reduzida em pacientes com TEPT, aventa-se a
possibilidade de se prever o desenvolvimento do transtorno no período
imediatamente após o evento estressor.
Abordando, A metapsicologia do trauma,
propõe-se uma teorização da ação do trauma no aparelho psíquico, segundo Freud
e Ferenczi, apresentando evidências de uma teoria inconsciente sobre o paciente
e as causas das dores, diferente da Medicina.
Visando a descobrir como a psique lida com
quantidades excessivas de estimulações, vamos rever os subsistemas j, y e w,
sua função e diferenciação, e como eles agem com a distribuição de energia no
trabalho psíquico.
Propõe-se que o TEPT apareça como uma
repetição compulsiva da dor de quando a vítima se sentiu abandonada e impotente
perante uma ameaça a sua vida, o que sugere que o trauma seja uma ferida egóica
que provoca um distúrbio narcísico.
Intensificando a questão
crucial (psíquica) avocamos no estudo A
fixação no trauma e a teoria da libido, retoma-se o conceito de
pulsão de morte e compulsão à repetição na teoria freudiana.
Propõe-se que o trauma apareça por causa de um
excesso de estimulação e incapacidade do aparelho psíquico em se livrar dela,
surgindo uma angústia semelhante à do nascimento.
A fixação no trauma, assim, se daria como uma
busca por uma nova experiência que proporcionasse uma descarga adequada.
A concepção psicanalítica de neurose e o TEPT, relembra que o
transtorno surge a partir de um momento único e com sintomas não simbólicos, ao
contrário das outras neuroses, onde trazemos o conceito de Neurose Traumática
proposto por Freud.
Após uma detalhada revisão histórica da obra
freudiana sobre o tema, explica-se como o TEPT surge devido a três alterações
no aparelho psíquico: inicialmente uma falha na descarga da excitação,
surgindo, por diversos fatores, a compulsão à repetição e, por fim, falhas nas
defesas.
Conclusão:
Dentro de todas as circunstâncias
apresentadas no presente documento, recomendo
no caso do paciente ......., a observância dos seguintes itens considerados
condição “sine qua non” para a segurança e recuperação:
1) Evitar, A QUALQUER CUSTO, ambientes, pessoas e coisas
que possam estimular impulsos sintomáticos desencadeadores de novos eventos
traumáticos;
2) Manutenção
de 3 sessões psicanalíticas semanais por tempo indeterminado, fator, aliás, ser
de absoluta importância para o sucesso de pleito;
3) Acompanhamento
rotineiro de profissional médico CARDIOLOGISTA e CLÍNICO, a fim de prevenir e/ou
remediar sintomas e patologias de ordem
psicossomática;
4) Revitalizar
relações familiares;
5) Comprometer-se
com a CONSTRUÇÃO pessoal;
6) Manutenção de acompanhamento
psiquiátrico assim como da medicação prescrita pelo médico psiquiatra
responsável por tal acompanhamento.
Porto
Alegre, 25 fevereiro de 2015.
André
Lacerda
Psicanalista
Membro
SBPI- Sociedade Brasileira de Psicanálise Integrativa
Reg nº 690
