terça-feira, 18 de outubro de 2016

O Psicanalista no Tratamento Oncológico/Quimioterápico - A Cura e o Fim! (I)

Entro na fase final da série onde relato a experiência vivida (e posso adiantar que jamais vou abandonar os segmentos oncológicos no meu âmbito profissional) com pacientes oncológicos.
Foram dezessete  meses em que o psicanalista viveu quase que exclusivamente para os estudos e acompanhamento de pacientes com câncer.
Aprendeu sobre as metástases. Entendeu a oncogênese. Procurou decifrar os significados e os significantes das disfasias. E sentiu junto com os pacientes as dores, os cheiros e os medos que o câncer produz inexoravelmente. E chorou com as famílias o luto das perdas cujo processo, as vezes, começava semanas ou meses antes da total falência. Vibrou com todas as vitórias e se inseriu em todas as propostas de prevenção, acompanhamento e cura da doença.
Mas.... principalmente descobriu que definitivamente estava certo quando pensou que o psicanalista (cujo lugar é o lugar da falta como preconizou Lacan) também estava no lugar certo quando estava ao lado do leito do paciente oncológico.
David Spiegel, psiquiatra e psicanalista,  diretor do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Stanford, é muito claro numa fala de quase 20 anos atrás: "Os sentimentos e as emoções que não expressamos se tornam um obstáculo interior. Ao nos esforçarmos para mantê-los fora de nossa consciência, frequentemente aumentamos o efeito do estresse que os provocou e fazemos uso de certos recursos psíquicos que são ainda muito mal conhecidos. Como isso se traduz na maneira como o corpo luta contra a doença? É ainda um mistério. Mas adquiri a convicção de que é assim mesmo que as coisas acontecem e nós estamos começando a compreender os mecanismos."
Hoje se compreende melhor como a biologia do estresse pode pesar sobre a evolução do câncer. Sabemos que o estresse desencadeia a liberação de hormônios que ativam as funções de urgência do organismo - como os mecanismos de inflamação -, facilitando assim a produção de tumores. Paralelamente, o estresse reduz a atividade de todas as funções que podem esperar, como a digestão, a reparação dos tecidos e, sabe-se hoje, o sistema imunológico.
Nos últimos 30 anos, um novo domínio científico surgiu para estudar explicitamente o elo entre os fatores psicológicos e a atividade do sistema imunológico. trata-se da psiconeuroimunologia. São três dimensões que compõe esta nova abordagem. Quando temos a sensação de que nossa vida não está mais administrável, ou está nos trazendo mais sofrimento do que alegria (é o aspecto "psico"), nosso cérebro libera hormônios do estresse como a noradrenalina e o cortisol. Eles ativam o sistema nervoso, aceleram o ritmo cardíaco, fazem subir a pressão arterial, tensionam os músculos para que estejam prontos para o esforço ou para aparar os golpes (aspecto "neuro"). Ora, sabe-se hoje que seu efeito se faz sentir bem além. Essas mesmas substâncias químicas que ativam os reflexos neurológicos e viscerais do estresse agem também sobre as células do sistema imunológico. Com efeito, os glóbulos brancos têm receptores na sua superfície que detectam o que se passa dentro do cérebro emocional e reagem em função dessas oscilações. Algumas dessas células começam a liberar citocinas e quemocinas inflamatórias. Por outro lado, as células NK são bloqueadas pela noradrenalina e pelo cortisol. Elas permanecem passivamente coladas na parede dos vasos, em vez de atacar os vírus que penetram no organismo ou as células cancerosas que proliferam nas proximidades. Quando aprendeu (e se convenceu) disso, a psicanalista pensou que realmente estava no lugar certo. E ... estaria nesse lugar sempre que necessário... pelo resto de sua vida.

Fraterno abraço

André Lacerda - Psicanalista
        

quarta-feira, 29 de junho de 2016

O Psicanalista no Tratamento Oncológico/Quimioterápico- A Metástase Parte André Lacerda - Psicanalista 2

Estava tudo definido. A cirurgia deveria ser feita o mais breve possível, afinal o tumor estava lesionando cada vez mais o cérebro, e tudo estava inexorável e tristemente encaminhado para o pior.
Feita a internação hospitalar todos os esforços clínicos estavam sendo direcionados para deixar a paciente apta para a realização da cranioplastia salvadora. 
O psicanalista de imediato se integrou com o clínico e com a oncologia. E logo se integrou com o neurocirurgião. 
A rotina era exames clínicos e laboratoriais, medicamentos, fisioterapia, nutrição e todos os cuidados da equipe de enfermagem.
O psicanalista sabia de todos os passos e progressos naqueles dezoito dias que antecederam a cirurgia. 
Contudo algo mais efetivo o mantinha ocupado em 100 por cento do tempo em que a paciente estava acordada. Acordada. Não consciente. O tumor e o consequente edema produziram a afasia e a confusão mental e mudança comportamental.
A " Interpretação das Afasias" escrito de 1891, é talvez o primeiro escrito teórico de Freud, em todo o caso o seu escrito inaugural publicado. A Afasia é uma desordem neurológica que faz com que a capacidade de pronunciar palavras ou nomear objetos comuns se perca, em resultado de uma doença orgânica do cérebro (no caso uma metástase de melanoma). O estudo da afasia levará ao estudo do lapso, do ato falho, do chiste, do sonho, como resulta alias das referências implícitas nos respectivos ensaios sucessivos escritos por Freud. 
Freud escreve sobre os exemplos em que o resto de linguagem pode ser interpretado pela associação ao momento do trauma:
 “tais exemplos permitem a hipótese de que os restos de linguagem são as últimas palavras, as quais o aparelho de linguagem formara antes de seu adoecimento, talvez já em premonição a esse”.
 A particularidade do que Freud concebe sobre o adoecimento do aparelho de linguagem é a suposição de que tal aparelho pode pressentir, adivinhar a doença e de algum modo representá-la: nesse contexto, o aparelho de linguagem não é apenas aquele que adoece, mas também aquele que significa para si mesmo o evento da doença. 
O aparelho de linguagem, como grupo de representações associadas, forma palavras e expressões continuamente, as quais, em um momento em que a integridade cerebral – que não coincide com ele – é ameaçada, passam a representar o evento ameaçador.
Tal certeza permite a Freud supor até mesmo uma distinção entre uma palavra que está formada no momento da lesão, mas não responde propriamente a essa, e uma segunda palavra, que talvez represente o pressentimento do aparelho diante de uma situação que o ameaça (vielleicht bereits in Ahnung derselben). Compreende-se que o que está em jogo é um certo funcionamento da linguagem diante de um perigo, que por meio desse funcionamento pode formar um pressentimento, uma representação do que não coincide com ela mesma. Não se trata, portanto, de pesquisar o perigo/lesão, mas sim a função da linguagem nessa situação – e Freud descreve tal função como sendo afim a uma adivinhação.
E assim... o psicanalista entendeu que estava no lugar certo. Inserido dentro de um contexto de internação hospitalar, no tratamento do câncer e na fase pré operatória de uma cranioplastia que iria remover um tumor no cérebro. 
O neurocirurgião se referiu a ter tido algum contato acadêmico com o tema, e ficou satisfeito com a presença do psicanalista. 
Mas... como seria para a equipe de enfermagem que não tinha essas informações? Como seria o atendimento daquela paciente? 
Realmente o psicanalista percebeu que estava no lugar certo. E neste lugar, não se tinha notícia alguma de ter estado algum psicanalista.
Seriam longos os dias até a cirurgia... mas seriam produtivos. Eles (psicanalista e  paciente) estariam juntos.

Fraterno abraço
André Lacerda - Psicanalista



segunda-feira, 6 de junho de 2016

O Psicanalista no Tratamento Oncológico/Quimioterápico - A Metástase - Parte 1

Naquele dia ela não estava se sentindo plena de seus próprios sentidos. Na verdade já fazia alguns dias que as coisas estavam meio estranhas. Mas tudo bem. Aquilo devia ser normal uma vez que estava terminando o décimo mês da quimioterapia e conhecia bem os efeitos e todas as nuances de um tratamento que, via de regra,  era devastador.
Não se lembr do caminho percorrido de casa até o hospital. Mas chegou ao centro quimioterápico com o mesmo bom humor e otimismo de sempre.  Instalou-se na poltrona confortável e abriu a rede social enquanto esperava o remédio. Então... um clique! Plim! Apagou...
O Psicanalista chegou e ela estava completamente desorientada. Não sabia onde estava. Não se lembrava do nome dos pais e sequer de sua data de nascimento. Não reconhecia sequer aquele grupo de técnicos e enfermeiras que estavam com ela há 10 meses cotidianamente.  
O primeiro dos medos era o AVC. Feitas as verificações iniciais o AVC foi descartado. Daí pra emergência. O estado afásico não cedia. Tomografia. Nem precisou do laudo... a imagem era claríssima e evidente mesmo para um leigo em neurologia. Tratava-se de uma lesão de cerca de quatro centímetros no lobo frontal esquerdo relacionada a metástase de neoplasia maligna por melanoma.
Era a terceira vez em seis anos... e agora no cérebro. Estava explicada a afasia e estava se prenunciando momentos de extrema gravidade e de extrema preocupação.
O psicanalista lembrou-se de Freud no seu modelo final da mente de 1933 onde estabeleceu que o limite entre o processamento consciente e inconsciente estava localizado entre o córtex posterior e o córtex central frontal. O tumor surgiu e lesionou o lobo frontal da paciente e o edema produzido pela lesão atingia a região do córtex posterior.
Mapeamentos neurológicos combinam com a concepção de Freud que identificou que o tronco encefálico reticulado e o sistema límbico – responsável pelos instintos e impulsos- correspondem ao ID freudiano. A região frontal ventral, que lida com a inibição seletiva, a região frontal dorsal, que controla as funções conscientes, e o córtex posterior, que percebe o mundo exterior, equivale ao ego e ao supergo.
O tumor da paciente havia atingido em cheio o córtex dorsal frontal e o edema prejudicava toda a estrutura cerebral. Isso significava que a cognição, equilíbrio, identificação e comportamento estavam dramaticamente afetados.
Agora era torcer pela inspiração e talento do neuro cirurgião e fazer o que sempre fez. Caminhar de mãos dadas com a paciente por aquele que certamente seria o seu mais terrível inferno.
Pensou com seus botões: “ Inicia-se aqui um capítulo dramático de minha trajetória!”

Fraterno Abraço
André Lacerda - Psicanalista
A imagem abaixo é real, e trata-se do caso relatado.




quinta-feira, 7 de abril de 2016

O Psicanalista no Tratamento Oncológico/Quimioterápico - O Inexorável!

Era o final do oitavo mês que o Psicanalista estava envolvido de corpo, alma, consciente e inconsciente no projeto onde a figura dele (psicanalista) estava inserida no tratamento oncológico e mais especificamente na quimioterapia.
Respirava, pensava, sentia, estudava, vivia enfim, o câncer...
E no início daquele nono mês pensou que diariamente se deparava com o inexorável: A morte!
E sabia que a morte e o câncer eram dois dos mais terríveis demônios temidos por toda a humanidade.
E sabia que sua função era estar junto com os pacientes enfrentando exatamente esses dois demônios. E sabia (porque o Freud já tinha dito) que jamais sairia incólume desse processo todo...
Inexoravelmente a morte chegou para aquele paciente no terceiro mês de tratamento. 
O psicanalista sabia que ele pedia a morte todo o santo (ou puto) dia de sua vida. Várias vezes ao dia... e com veemência...
E o câncer doía. E o tratamento doía. E a comida fazia mal e também doía. E mesmo o oxigênio  doía a cada respirada. A vida enfim doía. Queria por fim a última dor: A morte...
Mas... cumpriu rigorosamente todos os procedimentos naqueles noventa e três inacabáveis dias de tratamento.
No início apegou-se à humana esperança e com o passar dos dias não teve mais tempo para ter esperança. A dor não dava tempo pra nada...
O psicanalista estava junto com o paciente no dia da visita da maldita ou bendita morte. 
Naquele dia a dor deu uma folga e o psicanalista aproveitou o momento. Passou muito tempo com o paciente e este estruturou todo o desejo que na folga da dor recomeçou a surgir. O desejo da cura. O desejo da vida. 
Mas a inexorável morte chegou naquele final de tarde e veio harmônica e calmamente. Sem dor. O psicanalista sabia que a falta de dor vinha da morfina... mas preferiu acreditar que a fatal senhora atendeu o pedido do paciente e chegou vestida de fada trazendo flores brancas e água fresca. 
O psicanalista sentiu. Porque psicanalistas sentem. E naquela noite pensou na frase do Freud onde o mestre fala que temos um coração de carne quando deveria ser de ferro. 
Na manhã seguinte o psicanalista já estava à postos novamente. Porque mesmo a morte sendo um fato, também a vida e a cura são uma rotina. 
E aquela paciente, jovem mulher, sua primeira paciente do projeto, estava lá... firme e forte... 
As células afetadas pela oncogênese não mais existiam e o tratamento estava quase no final. 
Aquela paciente era a prova que também a vida e a esperança são também inexoráveis. 
E naquele dia inteiro respirou, estudou, pensou e viveu com todos os pacientes a inexorável VIDA.
E naquela noite o tinto honesto desceu harmonicamente. E estava em paz, pois sentia que estava onde tinha de estar. 

Fraterno abraço

André Lacerda - Psicanalista
P.S.: Nesse dia mundial da Saúde meu abraço especial à todos os que promovem a VIDA! 
  
  

terça-feira, 15 de março de 2016

O Psicanalista no Tratamento Oncológico/ Quimioterápico: Quando a Fala Falta!

Por vezes o psicanalista sentia-se completamente impotente e inútil nos centros oncológicos que frequentava. Naquela manhã sentia que sua presença estava sendo absolutamente pífia. 
Ouvia... e só ouvia, os ruídos que vinham de uma das salas de quimioterapia....
Percebeu que não eram gritos de dor apenas. Intuiu que eram sons proferidos por mulher jovem e que as dores e queixas só podiam ser do remédio que estava sendo ministrado. 
Blindava-se com seus próprios mecanismos de defesa pensando que aquela dor era do remédio que na verdade estava curando e que tudo ia passar. Aos seus pacientes era esse seu principal argumento terapêutico. Mas aquela que sofria na sala ao lado não era sua paciente. Resolveu conferir e quem sabe consolar...afinal??? que mal poderia fazer??? Entrou ...
Ela era jovem. 18? Talvez 19... mas o câncer e o tratamento lhe davam uma aparência de 25... talvez 30...era muito jovem...
A cada tentativa de inciar diálogo obtinha como resposta um ai de dor acompanhado daquele movimento típico estimulado pela náusea.
Tocou levemente sobre a testa dela... estava gelada ... retirou rapidamente a mão imaginando que o toque poderia produzir mais pressão e mais dor....
Percebeu que a comunicação seria impossível naquele momento. Pensou em sair e socorrer-se do auxilio da experiente equipe de enfermagem...Ficou!
Os olhos da paciente se cruzaram com os olhos do psicanalista. Pronto! Vínculo estabelecido. 
Os olhos da menina diziam tudo e o psicanalista ouviu com olhos de ver e alma de sentir.
Lembrou-se do Freud que chamava atenção dos aspirantes à psicanalistas que estes deveriam estar atentos à toda forma de estrutura. E como o inconsciente se estrutura em linguagem cabe ao psicanalista entender todas as linguagens. 
E aqueles olhos falavam. Não se queixavam. Eles falavam. Eles questionavam:
- E quando eu não tiver mais voz? E quando meus ais não forem mais ouvidos? E quando as pessoas sentirem que o cheiro da minha dor é mais intenso que o meu suave perfume? 
E ele ouviu. E ouviu. E ouviu...
Permaneceu amparando e ouvindo até que a jovem adormecesse de dor ou de cansaço. 
Não sabe ao certo se ela ouviria o que ele queria falar. Mas ao sair... falou:
- Isso vai passar!

Fraterno Abraço!
André Lacerda - Psicanalista 




  

quarta-feira, 17 de fevereiro de 2016

O Psicanalista no Tratamento Oncológico/ Quimioterápico - A desistência!

Começo minha crônica citando "in verbis" ;

Título [Principal]: Fatores associados a não-adesão ao tratamento de mulheres com cancer ginecologico ou mamario
Autor(es): Nancy Mineko Koseki
Palavras-chave [PT]:
Câncer, Adesão , Mama, Aparelho genital feminino,
Área de concentração: Tocoginecologia

Resumo: O objetivo deste trabalho foi identificar fatores associados à não adesão das mulheres com câncer ginecológico ou mamário à conduta terapêutica proposta, avaliando, conjuntamente, as causas de tratamento incompleto, por progressão da doença, toxicidade à terapia e abandono pela paciente; em seguida, considerando apenas o abandono. É um estudo de coorte retrospectivo realizado com os dados de 213 mulheres, atendidas como caso novo, no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM/UNICAMP), em 1990. A avaliação estatística foi realizada por meio dos testes do Qui-Quadrado, com nível de significância de 5%; risco relativo e risco relativo ponderado, Mantel Haenszel, com seu correspondente intervalo de confiança de 95%. Com o objetivo de estudar a influência de algumas variáveis, foi utilizada a análise de regressão logística. Das 213 pacientes incluídas, 26% não concluíram o tratamento e mais da metade destas, por abandono. Mulheres com mais de 64 anos apresentaram um risco duas vezes maior de não completar o tratamento que aquelas com menos de 55 anos. Esse risco foi três vezes maior entre as pacientes com câncer de mama. O risco de não concluir o tratamento aumentou progressivamente com o estádio da doença. Tanto a quimioterapia quanto a radioterapia estiveram associadas a não-adesão por progressão, toxicidade ou abandono; porém, a associação foi maior entre as usuárias de quimioterapia. Das cirurgias propostas, menos de 10% não foram realizadas. O abandono, como causa de não-adesão, esteve associado com idade acima de 64 anos, estádio avançado da doença, câncer de mama e quimioterapia. Pode-se inferir, neste estudo, que a não-adesão ao tratamento prescrito também ocorre entre mulheres com câncer e, que o aconselhamento, educação e motivação das pacientes e seus familiares desde o diagnóstico, possibilitariam o aumento da proporção de mulheres que completariam o tratamento.

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Mas e dai senhor psicanalista??? Onde é que tu entras nisso? Com que base tu vais direcionar o tratamento de teu paciente oncológico no sentido de aconselhar, educar e motivar para que o mesmo não desista do tratamento oncológico??
Pergunto eu e respondo eu!
Tudo está em Freud!
Diz o mestre:

"É quase humilhante que, após trabalharmos por tanto tempo, ainda estejamos tendo dificuldade para compreender os fatos mais fundamentais. Mas decidimos nada ocultar. Se não conseguirmos ver as coisas claramente, pelo menos veremos claramente quais são as obscuridades." ( Inibição, Sintoma e Ansiedade, 1926)

Na primeira teoria das neuroses de angústia, Freud estabelece que a explicação da origem da angústia estava no acúmulo de excitação (libido) e esta , recalcada, transformar-se-ia diretamente em angústia.
Na segunda teoria, entretanto, a ênfase é colocada na situação de PERIGO. Os perigos variam ao longo da vida, mas guardam sempre algo em comum: estão relacionados à separação, à perda de um objeto amado, à perda de um amor ou.... o surgimento de um câncer. Esta perda produz situações de insatisfação, e com o acúmulo de desejos insatisfeitos (no caso do paciente oncológico o desejo de estar livre do câncer) surge o desemparo: a situação traumática ´descendente direta do estado de tensão acumulada.
Qual é, pois, a função da angústia, e quando ela se produz? Trata-se de uma reação a um perigo, e ressurge quando algo associado àquilo que ameça se faz presente. O perigo é o câncer. O tratamento oncológico (pois ninguém duvida que o tratamento é extremamente avassalador) é portanto o fator de associação ao que ameaça e causa medo. Ela (angústia) pode surgir tanto como uma reação inadequada quanto como um sinal para evitar que a situação de perigo se concretize. 
Assim, no caso do tratamento oncológico/quimioterápico, é ai que entra o psicanalista.
Fraterno Abraço!
André Lacerda - Psicanalista


segunda-feira, 15 de fevereiro de 2016

O Psicanalista no Tratamento Oncológico Quimioterápico! A dor do cuidador!

O psicanalista já tinha observado aquele jovem médico circulando pelos centros oncológicos onde ambos circulavam (e se cruzavam) e lhe chamava a atenção a jovialidade e entrega do oncologista que certamente estava no início de carreira. 
O Psicanalista pensou (porque psicanalistas pensam as vezes) que ali estava um homem com a entrega e altruísmo indispensáveis ao ofício de cuidar de pessoas. 
Mas...
Mas um dia o psicanalista viu que num dos consultórios do centro oncológico, o jovem médico estava sendo socorrido pela equipe de enfermagem e por um dos outros oncologistas.
Sim.... o jovem oncologista estava com câncer e além de cuidador, era também um paciente oncológico. Estava portanto inserido no combate ao câncer, por todos os prismas e circunstâncias que se pudesse imaginar do front de batalha.
O psicanalista não conseguiu esconder o choque que sofreu quando soube do caso. Não pela doença em si, mas talvez pela juventude e entusiasmo do médico que mesmo estando sendo atendido não parava de manifestar preocupação e cuidados relativos aos seus pacientes que estavam em atendimento, 
Não pelo câncer. Porque alguns oncologistas sofrem de câncer. Porque alguns cardiologistas são cardiopatas. Porque alguns traumatologistas as vezes quebram o pé. E... TODOS os psicanalistas tem avessos!!!!
Mas o choque se deu porque o psicanalista sabia dos efeitos da quimioterapia, e o quanto estava sendo difícil para aquele oncologista desenvolver seu trabalho, mesmo ele mesmo estando em tratamento quimioterápico.
Mas... vida que segue...
Passados alguns dias o psicanalista e o jovem médico compartilharam a mesma mesa do café num dos anexos do hospital. 
O assunto não poderia ser outro. Ou poderia sei lá... mas o fato é que o jovem oncologista foi (como de regra) cordial e generoso:

- Parabéns André pelo teu trabalho junto aos pacientes oncológicos. Quero te encaminhar alguns dos meus pacientes caso tua disponibilidade permita. Tudo bem?
- Claro que sim meu amigo (obviamente que não vou citar o nome do médico, apesar de ele não tem nenhum problema com isso), teus pacientes serão bem vindos e sempre acolhidos. Na verdade não vejo a hora de ser eu mesmo acolhido por eles. 
- Que bom André. Amanha mesmo já te encaminho os primeiros cinco. Agora preciso ir que o dia será longo e ainda não comecei a atender. 
- Como assim?  Estavas em reunião? Te vi chegar logo cedo no hospital? 
- Não André! Não era reunião! Hoje vim cedo porque é dia da minha própria quimioterapia. Acabou agora mesmo uma sessão que me deixou com uma vontade doida de ir pra casa dormir e esperar passar os efeitos da droga. 
- E porque não vai então meu amigo? Queres que eu te leve?
- Não... obrigado psicanalista... volto ao centro oncológico e vou atender 15 pacientes que estão me esperando. A quimioterapia é a minha arma contra meu câncer. Os meus pacientes me dão a vida que preciso para continuar os vendo vivos!

Naquele dia o psicanalista pensou que talvez houvesse alguma coerência no dito popular que "O melhor médico é aquele que já sofreu a dor!".

Fraterno Abraço
André Lacerda - Psicanalista